Portal Medycyna Grabieniec, Łódź, Grabieniec 13
Twoja wyszukiwarka

Jesteś 9063792
odwiedzającym

czwartek 21 sierpnia 2014

PORADNIK MEDYCZNY > Układ pokarmowy

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zgłaszający się niejednokrotnie do lekarza pacjenci z bólem brzucha obawiają się czy ich dolegliwości nie są wywołane przez „wyrostek” czyli fachowo nazywając ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Obawa ta nie jest bezpodstawna, ponieważ ostre zapalenie wyrostka jest najczęstszą ostrą chorobą w obrębie jamy brzusznej, z powodu której można błyskawicznie trafić na stół operacyjny.
     
     Co to jest wyrostek robaczkowy?
     Jak sama nazwa wskazuje jest to podobne do robaczka, podłużne uwypuklenie jelita grubego wyrastające z jego początkowej części zwanej kątnicą lub jelitem ślepym, poniżej ujścia jelita cienkiego do jelita grubego. Wyrostek robaczkowy jest dość długi (mierzy zwykle około 8-9 cm), wąski i zazwyczaj zwisa swobodnie w obrębie prawego dołu biodrowego w kierunku miednicy mniejszej. U części z nas wyrostek może być położony nietypowo, co może rzutować na „nietypowość” objawów, jeśli dojdzie do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
      W ścianie wyrostka robaczkowego znajdują się liczne grudki chłonne, które pełnią rolę filtra bakteryjnego, a w jego świetle - resztki pokarmowe lub śluz. Zdarza się też, że u niektórych ludzi wyrostek robaczkowy może być zarośnięty. Dla ludzi wyrostek robaczkowy nie jest narządem niezbędnym do życia, ponieważ ma postać szczątkową i jest ewolucyjną pozostałością po roślinożernych przodkach.
     
     Nieco historii
     Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego opisane zostało po raz pierwszy na świecie w 1886 r. przez amerykańskiego chirurga Reginalda Hebera Fitza, który wprowadził również dla tej choroby łacińską nazwę appendicitis. Natomiast inny, również amerykański, chirurg Charles McBumey opisał trzy lata później punkt największej bolesności jamy brzusznej w przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nazywany do tej pory punktem McBurneya.
     
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
     Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy osób młodych 20-30 letnich. Bardzo rzadko zdarza się u małych dzieci poniżej 3 roku życia. Przyczynami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być:
     - zamknięcie jego światła przez kamień kałowy
     - obecność pasożytów
     - ucisk
     - infekcja bakteryjna.
     
      U około 70 procent chorych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przebiega typowo, toteż lekarz już na podstawie wywiadu i badania chorego trafnie stawia diagnozę. Typowo przebiegające ostre zapalenie wyrostka robaczkowego zaczyna się od nieokreślonego bólu w nadbrzuszu, który po kilku godzinach lokalizuje się w obrębie prawego dołu biodrowego. Charakterystyczne jest, że ból ten nasila się podczas ruchów i kaszlu, toteż chory zazwyczaj leży nieruchomo w jednej, dogodnej dla niego pozycji z podkurczonymi nogami. Następnie dołączają się wymioty, a później gorączka do 38oC z przyspieszonym tętnem. Lekarz badając chorego stwierdza zazwyczaj bolesność uciskową w okolicy prawego dołu biodrowego z największym nasileniem w punkcie McBurneya oraz tzw. obronę mięśniową czyli odruchowe napinanie się mięśni powłok brzucha podczas uciskania powłok jamy brzusznej nad zapalnie zmienionym wyrostkiem.
     Z innych objawów pomocnych przy rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka są: nasilenie się bólu przy podniesieniu prawej kończyny dolnej do pionu oraz nasilenie się bólu w prawym dole biodrowym przy ucisku okolicy lewego dołu biodrowego. Fakt istnienia ostrego stanu zapalnego w jamie brzusznej potwierdza wynik morfologii krwi, w której stwierdza się tzw. leukocytozę czyli zwiększenie liczby białych ciałek krwi powyżej normy.
     
     - Do innych badań dodatkowych, które zlecamy przy podejrzeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy przeglądowe zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej –mówi dr n. med. Dariusz Pakuła z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi - przy czym badanie to ma jedynie na celu wykluczenie innych ostrych chorób w obrębie jamy brzusznej, a szczególnie perforacji wrzodu żołądka. Można również pokusić się o badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, gdyż według amerykańskich źródeł doświadczony ultrasonografista jest w stanie odróżnić wyrostek robaczkowy zapalnie zmieniony od zdrowego.
     
     Nietypowe postacie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego dotyczą sytuacji, kiedy:
     - wyrostek ułożony jest zakątniczo czyli schowany jest za kątnicą. Wówczas objawy miejscowe ze strony powłok jamy brzusznej są bardzo słabo wyrażone i najczęściej jest to niewielka bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym.
     - jeśli wyrostek zlokalizowany jest w okolicy pęcherza moczowego, to w objawach choroby mogą dominować dolegliwości ze strony układ moczowego: częstomocz, bolesne parcie na mocz, obecność leukocytów i erytrocytów w moczu.
     - choroba występuje u dzieci lub osób starszych. U dzieci ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ma bardzo silnie wyrażone objawy i szybko może dojść do perforacji, a u osób starszych przebiega znów odwrotnie: objawy są słabo wyrażone, co wiąże się z mniejszą reakcją organizmu na ostre procesy chorobowe.
     - w czasie ciąży wraz z powiększająca się macicą, jelito grube łącznie z wyrostkiem robaczkowym ulega uniesieniu do góry i wówczas objawy bólowe mogą występować nawet w okolicy prawego podżebrza, co może sugerować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, który właśnie znajduje się w tej okolicy jamy brzusznej.
     
     Nieleczone ostre zapalenie wyrostka prowadzi do perforacji czyli przedziurawienia wyrostka, co objawia się dużym nasileniem bólów brzucha i objawów miejscowych, ponieważ rozwija się wówczas rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej. Rozlane zapalenie otrzewnej jest bardzo ciężką i poważną chorobą, która bez interwencji chirurgicznej powoduje śmierć chorego w ciągu kilku dni. Ograniczone zapalenie otrzewnej ogniskuje się w obrębie prawego dołu biodrowego jako wyczuwalny bolesny guz utworzony przez:
     - naciek okołowyrostkowy (tzw. plastron) lub
     - ropień, który może w dalszej kolejności pęknąć i wywołać rozlane zapalenie otrzewnej.
     
     - Warto w tym miejscu uświadomić naszym pacjentom – mówi dr Dariusz Pakuła – że od lat pokutujące ciągle w medycynie pojęcie tzw. przewlekłego zapalenia wyrostka, nie istnieje. Po prostu nie ma takiej choroby! Wobec czego lekarz opierający się na rzetelnej wiedzy o przyczynach bólów w prawym dole biodrowym, nigdy takie rozpoznania nie postawi. Albo u chorego jest ostre zapalenie wyrostka albo objawy u niego występujące nie są związane z wyrostkiem. A my – chirurdzy – wciąż widujemy na skierowaniach wystawianych do oddziału chirurgicznego przez niektórych internistów i ginekologów rozpoznanie „Przewlekłe (zaostrzone) zapalenie wyrostka”.
     
     
     Jeśli badający lekarz podejrzewa nawet nieśmiało, że u chorego być może rozwija się zapalenie wyrostka robaczkowego, to zobowiązany jest natychmiast skierować go do szpitala na oddział chirurgiczny, ponieważ choroba ta wymaga szybkiej operacji z tzw. wskazań pilnych. Pośpiech jest jak najbardziej uzasadniony, ponieważ w krótkim czasie może wystąpić powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jakim jest rozlane zapalenie otrzewnej, które grozi nawet śmiercią chorego. Jedynym wyjątkiem kiedy chirurg wstrzymuje się od szybkiej interwencji operacyjnej jest naciek okołowyrostkowy, ponieważ istnieje wówczas duże ryzyko rozszerzenia się zakażenia w jamie brzusznej w czasie operacji. Chorego z naciekiem okołowyrostkowym leczy się zachowawczo antybiotykami i najczęściej po kilku tygodniach guz zapalny ulega wchłonięciu.
     
     - W przypadku ropnia okołowyrostkowego – kontynuuje dr D. Pakuła - jest on operowany albo drenowany doraźnie - operacyjnie lub pod kontrolą USG. Nigdy nie wolno ropnia pozostawić w jamie brzusznej samego sobie, bez interwencji. Samą operację wycięcia wyrostka robaczkowego po przebytym nacieku okołowyrostkowym – odraczamy i albo w przypadku całkowitego „rozejścia się” nacieku – rezygnujemy z niej zupełnie, albo przy utrzymujących się dolegliwościach przeprowadzamy kilka miesięcy później.
     
     Operacja wycięcia wyrostka robaczkowego nazywa się appendektomią. Do niedawna wykonanie jej łączyło się z kilku – lub kilkunastocentymetrowym nacięciem powłok brzusznych celem dostępu do wyrostka. Obecnie coraz częściej przeprowadza się appendektomią laparoskopową, w której wykonuje się 3 niewielkie nacięcia w powłokach jamy brzusznej celem wprowadzenia narzędzi - końcówek laparoskopu do jamy brzusznej. Jedna z tych końcówek posiada kamerę, która przekazuje obraz pola operacyjnego w obrębie jamy brzusznej na monitor. Umożliwia to operującemu chirurgowi zdalne manipulowanie końcówkami laparoskopu zaopatrzonymi w narzędzia chirurgiczne, za pomocą których wycinany jest wyrostek. Po operacji laporoskowej czas zdrowienia jest krótszy i chory szybciej może wrocić do pełnej aktywności życiowej i zawodowej.
     Każda operacja jest ingerencją naruszającą ciągłość tkanek i narządów naszego organizmu i jako taka może powodować różnorodne powikłania. Powikłaniami jakie mogą zdarzyć się po
     - zakażenie rany pooperacyjnej
     - krwawienie
     - niedrożność jelit
     - zapalenie otrzewnej
     - ropień wewnątrzbrzuszny
     - przepuklina w bliźnie pooperacyjnej.
     
      Ryzyko powikłań zwiększa się u osób obciążonych poważnymi, przewlekłymi schorzeniami ogólnoustrojowymi np. choroby układu sercowo-naczyniowego, ukladu oddechowego wraz z niewydolnością oddechową, niewydolność nerek lub wątroby, cukrzyca. Ponieważ jednak operacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest zabiegiem ratującym życie, wykonuje się ją niezależnie od stanu ogólnego chorego. Do operacji wycięcia wyrostka robaczkowego nie ma przeciwwskazań bezwzględnych i błędem w sztuce lekarskiej byłoby zaniechanie takiego leczenia (oprócz przypadku nacieku okołowyrostkowego).
     Rokowanie w niepowikłanym ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest dobre, a śmiertelność pooperacyjna wynosi 0,1 procent.
     
     Przeczytaj również:

     Uchyłek Meckela

lek. med. Ewa Pakuła "Dbam o zdrowie" marzec 2005